JUKNIS & FORMAT SUSUNAN PERSYARATAN MENDAFTAR CPNS Juli 2018 lengkap
FORMAT DAN SUSUNAN PERSYARATAN PEMBERKASAN
USULAN CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER SE- KABUPATEN DI INDONESIA
TAHUN 2018-2019
Jalan LetJen Sutoyo nomor
12 Cililitan, Jakarta Timur 13640.
Telepon. 021-8093008. Fax. 021-8090421
CEK LIST DOKUMEN PEMBERKASAN
USULAN CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER
SE- KABUPATEN DI INDONESIA
TAHUN 2018-2019
NOMOR REGISTRASI :
NAMA LENGKAP : FORMASI : A. TENAGA
PENDIDIKAN
: B. TENAGA KESEHATAN
:
C. TENAGA TEKNIS
NO TLP : E-MAIL :
NO
|
DOKUMEN
|
ADA
|
TIDAK ADA
|
KETERANGAN
|
1
|
Tanda Terima Nomor Registrasi Pendaptaran
|
|||
2
|
Foto
|
|||
3
|
Legalisir Kartu Tanda Penduduk
|
|||
4
|
Riwayat Hidup
|
|||
5
|
Legalisir Ijazah dan
transkip Nilai
|
|||
a. SD
|
||||
b. SLTP
|
||||
c.
SLTA
|
||||
d. Perguruan Tinggi
|
||||
e. Universitas
|
||||
f.
|
||||
g.
|
||||
6
|
Surat Keterangan
Catatan Kepolisian
|
|||
7
|
Surat Keterangan Kesehatan
|
|||
8
|
Surat Pernyataan
|
|||
a.
Surat Pernyataan Bebas Miras dan Napza
|
||||
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PPK
|
||||
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer
|
||||
d. Surat Pernyataan Atasan
|
||||
e.
Surat Penyataan Tenaga Honorer
|
||||
f. Surat Pernyataan
Pengabdian
|
||||
g. Surat Pernyataan
Menerima Perhitungan Masa Kerja
|
||||
9
|
Legalisir SK Pengangkatan
Honor dari Awal Sampai Akhir
|
|||
10
|
Legalisir Kartu Keluarga
|
|||
11
|
Legalisir Akta Lahir
|
|||
Jakarta, ….., ……………….., 2018
PEMERIKSA
(
) NIP.
CEK LIST
DOKUMEN LEGALISIR KEPUTUSAN/ BUKTI PENGANGKATAN UNTUK USULAN
CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER
SE-
KABUPATEN DI INDONESIA
TAHUN 2018-2019
NOMOR REGISTRASI :
: B. TENAGA KESEHATAN
:
C. TENAGA TEKNIS
NO TLP : E-MAIL :
TAHUN
|
ADA
|
TIDAK ADA
|
TANGGAL
PENETAPAN
|
NOMOR SURAT KEPUTUSAN
|
PEJABAT YANG
MENANDATANGANI
|
2017
|
|||||
2016
|
|||||
2015
|
|||||
2014
|
|||||
2013
|
|||||
2012
|
|||||
2011
|
|||||
2010
|
|||||
2009
|
|||||
2008
|
|||||
2007
|
|||||
2006
|
|||||
2005
|
|||||
2004
|
|||||
2003
|
|||||
2002
|
|||||
2001
|
|||||
2000
|
|||||
1999
|
|||||
1998
|
|||||
1997
|
|||||
1996
|
Jakarta, ….., ……………….., 2018
PEMERIKSA
(
) NIP.
==========================
DAFTAR
RIWAYAT HIDUP
Pas Photo
Berwarna
3 x 4 cm
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1
|
Nama Lengkap
|
||
2
|
Tempat Lahir/Tgl. Lahir
|
||
3
|
Jenis Kelamin
|
Pria/Wanita *)
|
|
4
|
Agama
|
||
5
|
Status Perkawinan
|
Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
|
|
6
|
Alamat
Rumah
|
a. Jalan
|
|
b.
Rt/Rw
|
|||
c. Kelurahan/Desa
|
|||
d.
Kecamatan
|
|||
e. Kabupaten/Kota
|
|||
f. Propinsi
|
|||
7
|
Keterangan
Badan
|
a. Tinggi (cm)
|
|
b.
Berat
badan (kg)
|
|||
c. Rambut
|
|||
d.
Bentuk
muka
|
|||
e. Warna kulit
|
|||
f.
Ciri-ciri khas
|
|||
g. Cacat
tubuh
|
|||
h.
Golongan Darah
|
|||
8
|
Email
|
||
9
|
Nomor Telpon
|
||
10
|
Kegemaran (Hobby)
|
||
*) Coret yang tidak perlu
1. Pendidikan
di Dalam dan Luar
Negeri
NO
|
TINGKAT
|
NAMA PENDIDIKAN
|
JURUSAN
|
TAHUN LULUS
|
TEMPAT
|
NAMA KEPALA
SEKOLAH/
DIREKTUR/ DEKAN/ REKTOR
|
1
|
SD
|
|||||
2
|
SLTP
|
|||||
3
|
SLTA
|
|||||
4
|
DI
|
|||||
5
|
DII
|
|||||
6
|
DIII/AKADEMIK
|
|||||
7
|
DIV
|
|||||
8
|
S1
|
|||||
9
|
S2
|
|||||
10
|
S3
|
|||||
11
|
Spesialis
I
|
|||||
12
|
Spesialis
II
|
|||||
13
|
Profesi
|
2. Kursus Latihan di Dalam dan
Luar
Negeri
NO
|
NAMA KURSUS/ LATIHAN
|
LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D
TGL/BLN/THN
|
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN
|
TEMPAT
|
KETERANGAN
|
1
|
|||||
2
|
|||||
3
|
|||||
4
|
|||||
5
|
|||||
6
|
|||||
7
|
|||||
8
|
|||||
9
|
|||||
10
|
|||||
11
|
|||||
12
|
|||||
13
|
|||||
14
|
|||||
15
|
NO
|
NAMA
BINTANG / SATYA
LENCANA PENGHARGAAN
|
TAHUN
PEROLEHAN
|
NAMA
NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERIKAN
|
IV. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO
|
NEGARA
|
TUJUAN KUNJUNGAN
|
LAMANYA
|
YANG MEMBIAYAI
|
I.
KETERANGAN KELUARGA
1.
Istri / Suami
NO
|
NAMA
|
TEMPAT LAHIR
|
TANGGAL LAHIR
|
TANGGAL NIKAH
|
PEKERJAAN
|
KET
|
NO
|
NAMA
|
JENIS KELAMIN
|
TEMPAT LAHIR
|
TANGGAL LAHIR
|
PEKERJAAN
|
KET
|
3. Bapak dan Ibu Kandung
NO
|
NAMA
|
TANGGAL LAHIR /
UMUR
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
4.
Bapak dan Ibu Mertua
NO
|
NAMA
|
TANGGAL LAHIR /
UMUR
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
NO
|
NAMA
|
JENIS KELAMIN
|
TANGGAL LAHIR /
UMUR
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
II. KETERANGAN ORGANISASI
1.
Semasa mengikuti
Pendidikan pada SLTA
ke bawah
NO
|
NAMA ORGANISASI
|
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
|
DALAM TH S/D
TH
|
TEMPAT
|
NAMA
PIMPINAN
RGANISASI
|
NO
|
NAMA ORGANISASI
|
KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
|
DALAM TH S/D
TH
|
TEMPAT
|
NAMA
PIMPINAN
RGANISASI
|
3.
Sesudah selesai
Pendidikan dan/atau selama menjadi
Pegawai
NO
|
NAMA ORGANISASI
|
KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
|
DALAM TH S/D
TH
|
TEMPAT
|
NAMA
PIMPINAN
RGANISASI
|
III. KETERANGAN LAIN LAIN
NO
|
NAMA KETERANGAN
|
SURAT KETERANGAN
|
TANGGAL
|
|
PEJABAT
|
NOMOR
|
|||
1
|
KETERANGAN KELAKUAN BAIK
|
|||
2
|
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
|
|||
3
|
KETERANGAN
|
|||
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan
yang tidak benar
saya
bersedia
dituntut dimuka
pengadilan
serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah
, 2018
Yang membuat
pernyataan,
Meterai
60000
( )
PERHATIAN
1. Harus
ditulis dengan tangan
sendiri
, menggunakan
capital/balok
dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. kolom yang kosong diberi tanda ”Z”
SURAT
PERNYATAAN
BEBAS MIRAS DAN NAPZA
Yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama :
……………………………………………….……………….. Tempat dan tanggal
lahir : ……………………………………………….……………….. Agama :
……………………………………………….……………….. Alamat :
……………………………………………….………………..
:
……………………………………………….………………..
Dengan
ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak pernah, mengkonsumsi maupun memperjual-belikan minuman keras, narkotika, psikotropika, dan zat adiktif
lainnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak
benar.
, 2018
Yang membuat
pernyataan,
Meterai
60000
( )
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama :
……………………………………………….……………….. Jabatan : ……………………………………………….……………….. Instansi : ……………………………………………….………………..
dengan ini menyatakan data tenaga honorer
untuk di daerah pedalaman/ terpencil :
Nama
: ……………………………………………….……………….. Tempat/Tanggal Lahir
:
……………………………………………….……………….. Pendidikan :
……………………………………………….……………….. Formasi Jabatan : ……………………………………………….……………….. Instansi : ……………………………………………….………………..
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan peraturan perundang-undang yang berlaku.
Apabila dikemudian
hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer
tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan
sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini
saya buat dengan sadar dan tanpa
tekanan dari
pihak
manapun.
Jakarta, ….., ……………………, 2018
Yang Membuat
Pernyataan
( ) NIP.
*) Di tanda
tangan
oleh
pejabat BKN
TENAGA HONORER
Yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama
: ……………………………………………….……………….. Tempat/Tanggal Lahir
:
……………………………………………….……………….. Pendidikan :
……………………………………………….……………….. Formasi Jabatan : ……………………………………………….……………….. Instansi :
……………………………………………….………………..
Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer bertanggung
jawab atask kebenaran data yang saya pergunakan
untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri
Sipil telah sesuai
dengan
persyaratan dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab
dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.
Demikian
pernyataan
ini saya buat
dengan
sadar
dan
tanpa tekanan dari
pihak manapun.
, 2018
Yang membuat pernyataan,
Meterai
60000
( )
K OP SURAT SK PD
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
………………………
Saya yang bertanda tagan di bawah
ini:
Nama
: ……………………………………………….……………….. NIP :
……………………………………………….……………….. Tempat Bekerja : ……………………………………………….……………….. Jabatan :
……………………………………………….……………….. Instansi :
……………………………………………….……………….. dengan ini menyatakan bahwa Saudara:
Nama
: ……………………………………………….……………….. Tempat/Tanggal Lahir
:
……………………………………………….……………….. Pendidikan/Jurusan : ……………………………………………….……………….. Unit Kerja :
……………………………………………….……………….. Alamat :
……………………………………………….………………..
:
……………………………………………….………………..
Sejak diangkat sebagai tenaga honorer di ………………… mulai tanggal………………..sampai dengan
saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan Disiplin serta mempunyai
Integritas yang
tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesunguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Apabila
dikemudian
hari
pernyataan
ini
ternyata tidak benar,
Saya
bersedia
diberhentikan
dari jabatan yang Saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
, 2018
Yang membuat
pernyataan,
……………………………….
( ) NIP.
SURAT PERNYATAAN TENAGA HONORER
Yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama :
……………………………………………….……………….. Tempat/Tanggal Lahir
: ……………………………………………….……………….. Agama :
……………………………………………….……………….. Alamat :
……………………………………………….………………..
:
……………………………………………….………………..
dengan
ini menyatakan dengan
sesunguhnya, bahwa saya :
1.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan
putusan
pengadilan
yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Tenaga Honorer.
3. Tidak berkedudukan
sebagai
Calon
Pegawai
Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia
ditempatkan di daerah pedalaman/
terpencil yang ditentukan
oleh Pemerintah;
dan
5. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai
politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia
menerima
segala
tindakan yang
diambil
oleh Pemerintah Kabupaten ……………….,
apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan
saya ini tidak
benar.
, 2018
Yang membuat
pernyataan,
Meterai
60000
( )
PENGABDIAN PADA PEMERINTAH KABUPATEN
……………………….
Yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama :
……………………………………………….……………….. Tempat/Tanggal Lahir
: ……………………………………………….……………….. Agama :
……………………………………………….……………….. Alamat :
……………………………………………….………………..
:
……………………………………………….………………..
dengan
ini menyatakan dengan
sesunguhnya, bahwa saya :
1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten ………….. selama minimal 5 (lima) tahun secara
berturut-turut sejak ditetapkannya Nomor Induk
Pegawai
saya.
2. Apabila saya dalam kurun waktu tersebut mengundurkan diri atau mengajukan pindah tugas ke
wilayah lain, maka saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 100.000.000,- (
Seratus Juta
Rupiah ) yang akan
disetorkan
ke Kas Daerah
Pemerintah Kabupaten …………………………
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.
, 2018
Yang membuat
pernyataan,
Meterai
60000
( )
MENERIMA PENETAPAN PERHITUNGAN MASA KERJA
Yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama :
……………………………………………….……………….. Tempat/Tanggal Lahir
: ……………………………………………….……………….. Agama :
……………………………………………….……………….. Alamat :
……………………………………………….………………..
:
……………………………………………….………………..
dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya, bahwa
saya akan menerima sepenuhnya penetapan Badan
Kepegawaian Negara ( BKN )
untuk perhitungan masa kerja sebagaimana yang tercantum dalam
Penetapan
NIP Calon
Pegawai
Negeri
Sipil
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten ……………………….,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar
, 2018
Yang membuat pernyataan,
Meterai
60000
( )
Belum ada Komentar untuk "JUKNIS & FORMAT SUSUNAN PERSYARATAN MENDAFTAR CPNS Juli 2018 lengkap"
Posting Komentar
Trimakasih sudah membaca artikel kami, silahkan tinggalkan komentar jika ada keluhan mengenai link yang mati atau artikel rusak silahkan laporkan kepada kami ya !!!!